*Reação Adversa: É um resultado nocivo que ocorre durante
ou após o uso clínico de um medicamento.
**Desvio de Qualidade: Qualquer alteração observada na
apresentação do medicamento como aspecto, cor, odor,
sabor, número de comprimidos na embalagem, volume ou
presença de corpo estranho ou mesmo falta de efeito.
Reação Adversa
Nome da pessoa que apresentou a
reação adversa
Sexo
Feminino
Masculino
Data de Nascimento
/
/
Nome
do medicamento que causou a reação
adversa *
Dosagem Diária
Via
de Administração
Oral
(pela boca)
Injetável (no músculo)
Dérmico
(na pele)
Motivo
do uso
Data de Início do uso do medicamento
Data do aparecimento da reação
adversa
Número de Lote do medicamento
Data do fim da reação adversa: (Se a
reação persiste até o momento,
preencha o campo com um traço)
Data do fim do uso do medicamento:
(Se o medicamento ainda está sendo
administrado, preencha o campo com
um traço)
Descreva resumidamente a reação
adversa: *
Descreva brevemente a condição de
saúde antes do uso do medicamento:
(Citar as condições gerais da
pessoa, se possui alguma doença
crônica pré-existente ou alergia)
O medicamento suspeito de causar a
reação adversa foi prescrito por
médico:
Sim
Não / Se sim,
citar:
Nome
do médico
CRM
Contato
O médico foi informado sobre a
reação adversa:
Sim
Não
Tomou junto outros medicamentos?
Sim
Não /
Se sim, quais?
Informante
Cite
os dados da pessoa que está
relatando a reação adversa.
Nome
Telefone
E-mail
Cidade
Estado
CEP
Endereço
Bairro
Desvio de Qualidade **
Nome do medicamento
Nome do fabricante:
Lote do medicamento:
Data de Validade
Descrição do desvio de qualidade
Nome/Endereço da farmácia onde foi
adquirido o medicamento
